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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Alta Dependência
Programa longitudinal para beneficiários acamados, em Home Care ativo ou com necessidade de cuidador permanente. Todo contato é feito com o cuidador principal — paciente geralmente não tem capacidade de comunicação direta.
Visão geral
O que esta linha faz
A Alta Dependência tem características únicas entre as linhas: (1) contato 100% via cuidador — todas as escalas, incluindo EVA, são relatadas pelo cuidador por observação; (2) 3 fases operacionais — ATIVO, PAUSADO (internação) e ALTA_ENCERRAMENTO; (3) durante PAUSADO os followups automáticos são suspensos; (4) o cuidador é monitorado — sobrecarga grave aciona assistente social.
LPP nova
< 5%
Lesão por pressão · ativos/mês
Retorno ATIVO 7d
≥ 80%
Após alta hospitalar
Melhora funcional
≥ 10%
Katz/Lawton +1 pt em 6m
Monitoramento
≥ 80%
Ativos com ≥ 1 contato/mês
Equipe envolvida
Quem faz o quê
Equipe HC Amil (enfermeiro HC, técnico HC, fisio, fono, nutri, médico HC) executa o cuidado domiciliar — fora do CMDP. CMDP faz o acompanhamento remoto via cuidador. Assistente social entra sob demanda quando há sobrecarga grave.
ENEnfermeira · Captação D0 + Consultas
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele mensal via cuidador
GEGeriatra / Paliativista · SisAgenda
CDCuidador principal · Executa cuidados em casa
HCEquipe HC Amil · Visitas domiciliares
Estratificação por complexidade
Como o paciente é classificado
Complexidade combina 4 escalas: IVCF-20 (vulnerabilidade), Katz (atividades básicas), Lawton (atividades instrumentais) e EVA (dor relatada pelo cuidador). Acamado e HC intensivo classificam ALTA automaticamente.
Baixa complexidade
IVCF 0-6 · Katz 4-6 · Lawton 6-8
Não acamado · HC leve · paciente com alguma autonomia funcional.
- Consulta enf mensal
- Tele mensal
Média complexidade
IVCF 7-14 · Katz 2-3 · Lawton 3-5
HC moderado · dependência moderada para atividades básicas.
- Consulta enf trimestral
- Médico semestral
Alta complexidade
IVCF ≥ 15 · Katz 0-1 · Lawton 0-2
Acamado · HC intensivo · dependência severa para todas as atividades.
- Consulta enf trimestral
- Médico semestral
- Vigilância LPP constante
Reclassificação automática quando Katz ou Lawton caem ≥ 2 pontos, IVCF-20 muda de faixa, ou paciente fica acamado pela primeira vez. Pode reclassificar para cima (piora) ou para baixo (melhora — raro mas possível em reabilitação efetiva).
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × complexidade
Telemonitoramento é mensal para todas as complexidades (decisão CMDP — contato via cuidador). A consulta de enfermagem varia: Baixa mensal, Média e Alta trimestrais. Consulta médica é semestral nos casos com cadência definida.
| Tipo de followup | Baixa | Média | Alta |
|---|
| Captação D0 | 1 contato · Anamnese inicial com cuidador · Igual para todos |
| Consulta enf inicial | Até 30 dias após D0 · Aplica IVCF-20 + Katz + Lawton + EVA + NPUAP (inspeção de pele) |
| Telemonitoramento mensal | 30dias corridosVia cuidador | 30dias corridosVia cuidador | 30dias corridosVia cuidador |
| Consulta enf periódica | 30dias · mensal | 90dias · trimestral | 90dias · trimestral |
| Consulta médica | Sob demandaconforme evolução | 180dias · semestral | 180dias · semestral |
O paciente da Alta Dependência geralmente não tem capacidade de comunicação direta. Todos os teles e consultas são conduzidos com o cuidador principal (familiar ou contratado). Inclusive EVA — é o cuidador que reporta a dor por observação (gemidos, careta, agitação).
Em até 30 dias após D0, a enfermeira aplica 5 instrumentos: IVCF-20 (vulnerabilidade clínico-funcional), Katz (banhar, vestir, ir ao banheiro, transferir, continência, alimentar), Lawton (preparar comida, lidar com dinheiro, telefone, transporte), EVA (dor relatada pelo cuidador) e NPUAP (inspeção de pele — videochamada quando aplicável).
Cadência idêntica nas três complexidades — não fica mais densa no Alto. Razão: o contato é com o cuidador, que tem capacidade limitada de receber ligações. Mais ligações = sobrecarga do cuidador. Aproximação adequada é proteger o cuidador para garantir continuidade.
Paciente BAIXA tem alguma autonomia funcional — consulta de enfermagem mensal (30d). Reaplica escalas para detectar piora precoce. Médica fica conforme evolução.
Pacientes MÉDIA e ALTA têm consulta de enfermagem trimestral. Aplicação rica das escalas + entrevista de sobrecarga do cuidador. Médica semestral, normalmente domiciliar (HC) ou via SisAgenda virtual.
Quando o cuidador relata internação OU a Amil envia aviso, paciente vai para fase PAUSADO. Todos os followups automáticos são suspensos — não aparecem como pendentes na fila. Diretriz manual: contato semanal com cuidador (não vira followup formal). Reativação automática ao alta hospitalar; tele mensal é reagendado a partir da data de retorno.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
5 cenários fazem a IA orientar o cuidador a buscar PA/SAMU imediatamente. Queda com suspeita de fratura tem uma orientação adicional crítica: não mobilizar — chamar SAMU para imobilização.
!
Febre alta > 39 °C
Suspeita de infecção · PA imediato
!
Dificuldade respiratória grave
PA/SAMU 192
!
Alteração aguda de consciência
Confusão, sonolência excessiva, irresponsividade · SAMU 192
!
Queda com suspeita de fratura
NÃO MOBILIZAR · chamar SAMU para imobilização
!
Sangramento incontrolável
PA/SAMU imediato
⚠CMDP não atende emergência. LPP estágio 3-4 = vermelha operacional, médico mesmo dia. EVA ≥ 8 relatada pelo cuidador também aciona médico no mesmo dia. Sobrecarga grave do cuidador dispara assistente social em 7 dias. Falta de materiais HC (fralda, gaze, oxigênio) é alerta imediato pra coordenação Home Care Amil.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Saída pela fase ALTA_ENCERRAMENTO. Antes de excluir por abandono, considerar substituição do cuidador (pode ser o cuidador que sumiu, não o paciente).
melhora_funcionalRecuperação suficiente para transferência a outra linha
alta_medica_hcMédico responsável indica alta do regime de Home Care
obitoÓbito · registrar data, causa, acolher cuidador
desistenciaRecusa formal e documentada do beneficiário ou responsável legal
perda_seguimento3 teles consecutivos sem resposta do cuidador (considerar substituição antes de excluir)