←
Voltar aos protocolos
Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Alta Segura
Programa de 4 semanas após alta hospitalar para beneficiários elegíveis. Régua fixa idêntica para todos os pacientes — risco é informativo (priorização visual e atenção redobrada). Meta: reduzir reinternação em 30 dias para menos de 15%.
Visão geral
O que esta linha faz
A Alta Segura tem estrutura diferente das demais linhas: a régua é fixa — todos os pacientes seguem o mesmo conjunto de eventos durante 4 semanas, independente do nível de risco. O risco é informativo apenas (priorização visual, atenção redobrada, geração de alertas). A entrada é por Case do hospital via planilha SisAgenda importada manualmente. O primeiro contato é uma Consulta de Enfermagem D0, não captação.
Reinternação 30d
< 15%
KPI principal
Adesão Semana 1
≥ 90%
Contatos / programados
Adesão Semanas 2-4
≥ 85%
Teles semanais
Consulta médica 5d
≥ 80%
D0 + até 5 dias
Equipe envolvida
Quem faz o quê
ENEnfermeira · Consulta D0
TETécnico(a) de Enfermagem · Teles diários · plantão · semanais
MDMédico · Consulta D0 + 2 a 5 dias
Classificação de risco
Como o paciente é classificado
O risco é definido pela quantidade de comorbidades crônicas ou internação em UTI. Não muda a régua — todos seguem os mesmos eventos. Serve para priorização visual (cards ALTO em vermelho), atenção redobrada e alertas automáticos.
Baixo
Perfil típico
Sem comorbidades crônicas ou comorbidades controladas.
- Cards verdes na fila
- Régua padrão
Médio
Perfil típico
1 a 2 comorbidades crônicas.
- Cards amarelos
- Atenção redobrada
Alto
Perfil típico
3 ou mais comorbidades crônicas ou internação em UTI.
- Cards vermelhos
- Bandeiras vermelhas geram alerta urgente
- Reinternação durante ciclo = ALTO automático
Reinternação automática classifica ALTO: se o paciente reinternar a qualquer momento durante o ciclo, vira ALTO. Razão: a intenção do programa é evitar reinternação, então quem reinternou é, por definição, alto risco. Reinternação também reseta o ciclo do D0 — começa de novo.
Régua fixa de 4 semanas
Eventos do ciclo
Todos os pacientes recebem a mesma estrutura: Consulta de Enfermagem D0 (dia útil agendado pelo Case), telemonitoramentos diários nos dias úteis restantes da Semana 1, plantão no sábado, consulta médica em até 5 dias, e telemonitoramentos semanais nas Semanas 2, 3 e 4.
| Evento | Quando | Quem faz | Modalidade |
|---|
| Consulta de Enfermagem (D0) | D0dia útil agendado | Enfermeira | Ligação telefônica |
| Telemonitoramento diário | Sem 1cada dia útil restante | Técnica | Ligação telefônica |
| Consulta Médica | D0 + 2a 5 diasIdeal · KPI até 5d | Médico | Presencial / Teleconsulta |
| Telemonitoramento de Plantão | SábadoSemana 1 | Técnica | Ligação telefônica |
| Telemonitoramento Semanal | Sem 2 · 3 · 4mesmo dia da semana do D0 | Técnica | Ligação telefônica |
A enfermeira faz o primeiro contato em dia útil agendado pelo Case do hospital via SisAgenda. Não é captação — é uma consulta clínica completa. A IA pós-chamada estrutura e classifica o risco. Reinternação durante o ciclo reseta a régua do D0.
Se o D0 caiu na segunda, são 4 teles (ter/qua/qui/sex). Se caiu na quinta, é 1 (sexta). Se caiu na sexta, são 0. Total de eventos no ciclo varia de 6 (D0 sexta) a 10 (D0 segunda).
Existem dois prazos: D0 + 2 dias úteis é o prazo ideal operacional; D0 + 5 dias é o prazo aceitável do KPI corporativo. Entre 2 e 5 dias a UI mostra badge amarela "fora do ideal mas no prazo". Agendada manualmente pela enfermeira no SisAgenda.
Realizado no sábado da semana do D0 para checar a transição do fim de semana sem cobertura útil. Domingo não tem contato programado. Razão clínica: dar segurança ao paciente nos primeiros dias críticos pós-alta.
Se o D0 foi quarta, o tele semanal das Semanas 2, 3 e 4 também é quarta. Total: 3 contatos semanais. Cadência regular para identificar piora antes de virar reinternação.
Quando o paciente não atende um tele: 1ª tentativa no horário programado, 2ª após 120 minutos, 3ª após mais 120 minutos. Após 3 sem sucesso → marca automaticamente como sem_sucesso, segue a régua sem repor o evento perdido, e paciente vira ALTO + cria followup "contatar familiar/cuidador" em 24h.
Total de eventos por ciclo
Quantos contatos o paciente recebe
O total varia conforme o dia da semana em que o D0 cai — quanto mais tarde na semana, menos teles diários sobram para a Semana 1.
| D0 na | Teles diários Sem 1 | Total no ciclo |
|---|
| Segunda | 4 | 10eventos · máximo |
| Terça | 3 | 9eventos |
| Quarta | 2 | 8eventos |
| Quinta | 1 | 7eventos |
| Sexta | 0 | 6eventos · mínimo |
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Os 8 sintomas de emergência fazem a IA orientar PA/SAMU imediatamente, reclassificam o paciente para ALTO automaticamente e criam followup de 24h para verificação.
!
Febre alta + confusão mental
Suspeita de sepse · PA imediato
!
Falta de ar intensa em repouso
PA/SAMU 192
!
Dor torácica irradiando
Para braço/mandíbula · suspeita de IAM · PA imediato
!
Crise convulsiva > 5 minutos
Status epilepticus · SAMU 192
!
Sangramento ativo
PA imediato
!
Hipoglicemia grave com inconsciência
SAMU 192
!
Cianose
Pele/lábios azulados · PA/SAMU imediato
!
Incapacidade de falar ou responder
AVC ou crise neurológica · SAMU 192
⚠CMDP não atende emergência. IAM com antiagregante interrompido sem orientação médica é red flag específica — contatar médico em 24h. IC com ganho de peso > 2 kg em 2 dias é amarela crítica — possível descompensação.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Saída por sucesso, recusa ou mudança de convênio. Pacientes que completam o ciclo são avaliados para outras linhas (IC, Anticoagulante, Pós-IAM se aplicável).
completou_reguaConcluiu os 10 eventos da régua sem reinternar · saída por sucesso
recusaRecusou o programa na Consulta D0
mudou_convenioPerdeu convênio Amil durante o ciclo · IA detecta
obitoÓbito durante o ciclo