←
Voltar aos protocolos
Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Anticoagulante
Acompanhamento longitudinal de beneficiários em uso crônico de Varfarina (Marevan) ou Femprocumona (Marcoumar). Foco em manter o INR dentro da faixa terapêutica — maximizar tempo na meta (TTR ≥ 65%) e minimizar eventos críticos.
Visão geral
O que esta linha faz
A Anticoagulante é a única linha do programa com periodicidade dinâmica — os prazos do próximo contato e do próximo exame mudam a cada medida de INR. Não há Captação D0 dedicada: todo contato é registrado como telemonitoramento. Não há ciclo M1-M12: a frequência varia de 24 horas (INR crítico ≥ 6,1) a 30 dias (INR na meta). Não há instrumento de qualidade de vida: o controle é puramente laboratorial.
INR crítico
↓
Eventos ≥ 6,1 / total
Sangramento maior
↓
Tendência decrescente
Monitoramento
≥ 80%
Ativos com ≥ 1 contato/mês
Equipe envolvida
Quem faz o quê
Enfermeiro e técnico de enfermagem ambos podem aplicar o protocolo (decisão CMDP). O médico central CMDP é acionado pela enfermagem via SisAgenda quando a conduta proposta pela IA precisa validação. A IA nunca aciona o médico diretamente.
ENEnfermeira · Aplica protocolo
TETécnico(a) de Enfermagem · Aplica protocolo
MCMédico Central CMDP · Valida condutas via SisAgenda
Classificação por faixa de INR
Como o risco é calculado
Diferente de outras linhas, não há classificação Baixo/Médio/Alto convencional. O risco é calculado automaticamente a partir do valor do último INR e da meta terapêutica do paciente. Existem duas metas possíveis conforme a indicação clínica:
Meta 2,0 – 3,0
Padrão
Fibrilação Atrial sem válvula mecânica · Tromboembolismo Venoso · AVC cardioembólico · TVP · EP.
Meta 2,5 – 3,5
Meta elevada
Válvula mecânica mitral · válvula aórtica mecânica com fatores de risco adicionais (FA, evento tromboembólico prévio).
DOACs
Não elegível
Rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana — não entram nesta linha. Esta linha é específica para cumarínicos que requerem monitoramento por INR.
Default: quando a indicação clínica ainda não foi capturada, assumir meta 2,0–3,0. A meta é ajustada na primeira consulta de enfermagem quando a indicação é confirmada pelo médico.
Protocolo de periodicidade
Tabela de condutas por faixa de INR — meta 2,0 a 3,0
Esta é a tabela mais importante da linha. A cada exame de INR, a IA classifica a faixa, gera a conduta de dose proposta e define os prazos do próximo exame e do próximo telemonitoramento. A enfermagem valida; o médico CMDP é acionado para casos críticos.
| Faixa INR |
Conduta de dose |
Próximo exame |
Próximo tele |
| < 1,5 (baixo crítico) | ↑ 10–20% / 1,5 cp na dose semanal | 7dias | 10diasAlto risco |
| 1,5 – 1,7 | ↑ 5–10% / 1 cp na dose semanal | 7–14dias | 14dias · padrãoMédio risco |
| 1,8 – 1,9 | Manter dose | 7–14dias | 14dias · padrãoMédio risco |
| 2,0 – 3,0 (na meta) | Manter · após 2 mensais na meta: espaçar bimestral + WhatsApp mensal | 30dias | 30dias · WhatsAppBaixo risco · na meta |
| 3,1 – 3,4 | Manter ou ↓ 5–10% | 7–14dias | 14dias · padrãoMédio risco |
| 3,5 – 4,4 | Suspender 1 dia + ↓ 10–20% | 7dias | 10diasAlto risco |
| 4,5 – 6,0 | Suspender 2 dias + ↓ dose · considerar Vitamina K | 3dias | 7diasAlto risco |
| ≥ 6,1 (crítico) | SUSPENDER DOSE · PA presencial mesmo dia · acionar médico central | apósavaliação | 24horasCRÍTICO |
Paciente com INR dentro da meta segue ritmo mensal. Após 2 medidas mensais consecutivas na meta, o sistema espaça automaticamente para bimestral + WhatsApp mensal de monitoramento leve. Após 2 bimestrais na meta, espaça para trimestral. Qualquer INR fora da meta reseta esse espaçamento.
Ajuste de dose pequeno (5–10%) sem urgência. Próximo exame em 7–14 dias, próximo tele em 14 dias. Se o paciente é idoso (≥ 65 anos) e o INR está > 3, o sistema gera alerta amarela leve idoso_inr_acima_3 para avaliação nutricional + revisão de medicamentos.
Conduta exige suspensão temporária ou aumento mais agressivo da dose. Próximo exame em 7 dias, próximo tele em 10 dias. Se o paciente teve 2 INRs consecutivos fora da meta, o sistema agenda revisão médica em 7 dias via SisAgenda.
Suspende 2 dias da medicação e considera Vitamina K em pacientes com alto risco hemorrágico. Próximo exame em 3 dias (não 7), próximo tele em 7 dias. Alerta amarela crítica.
Suspender a dose imediatamente. Paciente é orientado a procurar PA presencial no mesmo dia. Enfermagem aciona médico central CMDP via SisAgenda. Retorno em 24h para verificar desfecho. Esse é o cenário mais grave da linha — bandeira vermelha direta ao paciente.
Pacientes estáveis (INR na meta de forma consistente) são "premiados" com menos contatos: 2 mensais na meta → bimestral + WhatsApp; 2 bimestrais na meta → trimestral. Qualquer desvio reseta o ciclo. Frequência mínima: 4 exames/ano (gera alerta se cair abaixo). Frequência máxima: 12 exames/ano (gera alerta para revisar protocolo).
Fluxo de decisão clínica
Como a conduta proposta é validada
A IA NUNCA aciona o médico diretamente. O fluxo canônico segue 5 etapas com aprovação humana intermediária:
1. IA recebe o valor de INR, classifica a faixa e gera proposta de conduta (conduta_proposta_ia).
2. Sistema cria alerta clínico para enfermeiro/técnico com status pendente.
3. Enfermagem avalia: (a) agenda consulta médica no SisAgenda + aciona médico central; (b) ou marca nao_requer se for caso de manutenção (INR na meta).
4. Médico valida, ajusta ou rejeita a conduta. Registra status em aprovado / ajustado / rejeitado.
5. Enfermagem registra a conduta_final e dispara mensagem ao paciente (voz ou WhatsApp).
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Os 4 cenários abaixo fazem a IA orientar PA/SAMU 192 imediatamente — sem passar por validação médica. O alerta é registrado, mas o paciente não espera.
!
Sangramento ativo
Gengiva em volume, urina escura, fezes pretas, hematoma grande crescendo · PA/SAMU 192
!
Suspeita de AVC ou TEP
Fala enrolada, fraqueza unilateral, falta de ar súbita, dor torácica · PA/SAMU 192
!
Hematoma com crescimento rápido
Crescimento em horas · PA/SAMU 192
!
INR ≥ 6,1
Suspender dose + PA presencial mesmo dia + retorno 24h + acionar médico central
⚠CMDP não atende emergência. Em qualquer um destes cenários a IA é direta com o paciente — não espera validação. Novo medicamento iniciado (antibiótico, AINE, antifúngico) gera alerta amarela crítica para revisão de interação em 7 dias.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Esta linha não tem alta automática por tempo (diferente de IC ou Pós-IAM). O uso de anticoagulante é crônico — paciente só sai por critério de exclusão clínico.
suspensao_medicaSuspensão pelo médico · troca para DOAC, alta clínica de TEV, etc.
alta_medicaAlta médica definitiva
exclusao_planoNão é mais beneficiário Amil
obitoÓbito confirmado
abandonoAbandono do acompanhamento · sem critério rígido, caso a caso