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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · DRC e Transplante Renal
Acompanhamento longitudinal sem prazo fixo para beneficiários com Doença Renal Crônica em qualquer estágio (N18) ou pós-transplante renal (Z94.0). Três vias terapêuticas: conservador, diálise, pós-transplante.
Visão geral
O que esta linha faz
A DRC e Tx Renal estratifica por TFGe + RACu (critérios KDIGO) — não por escala clínica. Três pontos críticos: (1) TFGe < 20 dispara 4 ações obrigatórias de planejamento de TRS (FAV/DP, lista SNT, Tx preemptivo); (2) Pós-transplante o imunossupressor é absoluto — qualquer falha de dose aciona CRTI imediato; (3) AINE é contraindicado em DRC — uso regular gera alerta + tarefa para o paciente trocar por dipirona/paracetamol.
Planejamento TRS
≥ 80%
FAV/DP antes TFGe < 15
Tx preemptivo
≥ 15%
Transplante antes da diálise
Adesão imunossupressor
≥ 95%
Segurança crítica · pós-Tx
Monitoramento
≥ 80%
Ativos com ≥ 1 contato/mês
Equipe envolvida
Quem faz o quê
A equipe médica varia conforme a via terapêutica. Pacientes com TFGe ≥ 60 são acompanhados por clínico/cardiologista/endocrinologista. TFGe 30-59 vai pra nefrologista. TFGe < 30, diálise ou pós-Tx vão pro CRTI Amil (Centro de Referência em Tratamento Integrado).
ENEnfermeira · Captação D0 + Consulta única
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele mensal
NFNefrologista · TFGe 30-59
CRCRTI Amil · TFGe < 30 · Diálise · Pós-Tx
Estratificação KDIGO
Como o paciente é classificado
Diferente das outras linhas, a estratificação aqui é laboratorial, não clínica. TFGe (Taxa de Filtração Glomerular estimada) e RACu (Relação Albumina/Creatinina urinária) definem a via terapêutica e a periodicidade médica.
Baixo · TFGe ≥ 60
Via ambulatorial geral
TFGe ≥ 60 ml/min/1,73m² · RACu < 30 mg/g.
- Clínico / Cardio / Endocrino
- Acompanhamento 1-2× por ano
Médio · TFGe 30-59
Via nefrologista
TFGe 30-59 ml/min/1,73m² · RACu 30-300 mg/g.
- Nefrologista 3-4× por ano
- Função renal intermediária
Alto · TFGe < 30 / Tx
Via CRTI
TFGe < 30 ou RACu > 300 ou em diálise ou pós-transplante.
- CRTI a cada 1-2 meses
- Sub-vias: pré-TRS · HD · DP · Pós-Tx
- TFGe < 20 dispara 4 ações TRS
Sub-vias do Alto risco: crti_pre_trs (TFGe < 30, ainda sem TRS) · dialise_hd (hemodiálise 3×/sem) · dialise_dp (peritoneal domiciliar) · pos_tx (transplantado, imunossupressão crítica). A sub-via é registrada em paciente_linha.dados_extras.via.
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × via terapêutica
Tele mensal para todas as vias (30 dias). Consulta de enfermagem é única + sob demanda — diferente de IC ou Valvopatias. A consulta médica varia muito conforme a via: clínico anual, nefrologista trimestral, CRTI bimestral.
| Tipo de followup | Baixo | Médio | Alto |
|---|
| Captação D0 (simples) | 1 contato · Anamnese curta · Igual para todos |
| Consulta enf inicial | Até 30 dias após D0 · ÚNICA · Aplica TFGe, RACu, Cr, K, P, PA, peso, vacinação · Reaplicações apenas sob demanda |
| Telemonitoramento mensal | 30dias corridos | 30dias corridos | 30dias corridos |
| Consulta médica | 180dias · semestralClínico / cardio / endo · 1-2×/ano | 90dias · trimestralNefrologista · 3-4×/ano | 45dias · bimestralCRTI · 1-2 meses |
A captação é intencionalmente simples — só confirma diagnóstico, via atual, transplante prévio e uso de AINE. Dados clínicos finos (TFGe, RACu, K, P, PA, peso) ficam para a consulta de enfermagem inicial, quando há tempo de cruzar prontuário e exames anexos.
A DRC tem consulta de enfermagem única (não periódica). Aplica baseline rico: TFGe, RACu, creatinina, potássio, fósforo, PA, peso, vacinação, modalidade de diálise se aplicável, imunossupressor se pós-Tx. Reaplicações apenas sob demanda quando bandeira clínica disparar.
Tele igual para todas as vias. No pós-Tx, o bloco "Pós-Transplante" é ativado automaticamente (imunossupressor, sintomas de rejeição, proteção solar). Pacientes em diálise recebem perguntas adicionais sobre FAV, peritonite, intercorrências.
Paciente BAIXO com função renal preservada (TFGe ≥ 60) é acompanhado por clínico, cardiologista ou endocrinologista — não nefrologista. Consulta a cada 6 meses (1-2× por ano). Manejo é de prevenção: controle de PA, glicemia, vacinação.
Paciente MÉDIO (TFGe 30-59 ou RACu 30-300) vai pra nefrologista a cada 3 meses. Janela de prevenção da progressão para diálise. Exames trimestrais obrigatórios (creatinina, K, P).
Paciente ALTO (TFGe < 30, em diálise ou pós-Tx) vai pro CRTI Amil. Cadência mais densa porque o quadro é complexo — imunossupressão, ajuste de medicamentos, controle de descompensação. Sub-vias dentro do Alto definem o protocolo específico.
Ações obrigatórias quando TFGe < 20
Planejamento de TRS
Quando a IA detecta TFGe < 20 — independente da via atual — o sistema dispara 4 followups simultâneos com prazo de 30 dias para preparar o paciente para Terapia Renal Substitutiva:
Apresentar ao paciente as três opções de TRS: Hemodiálise (centro 3×/sem), Diálise Peritoneal (domiciliar) e Transplante. Discutir vantagens, restrições e expectativas.
Se HD: encaminhar para confecção de FAV (fístula arteriovenosa) na cirurgia vascular Amil. Se DP: encaminhar para treinamento no CRTI. Prazo: 30 dias.
Encaminhamento manual via SisAgenda para inscrição na lista de doador falecido do Sistema Nacional de Transplantes. Quanto antes começar o tempo de espera, melhor o desfecho.
Avaliar viabilidade de transplante preemptivo — operar antes do paciente entrar em diálise. Meta da linha: ≥ 15% dos transplantes da carteira são preemptivos.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
6 cenários disparam orientação direta ao paciente para PA/SAMU. Febre + redução urinária em pós-Tx é específica desta linha — suspeita de rejeição aguda.
!
Anúria ou oligúria grave
Volume urinário 24h < 100 ml · PA imediato
!
EAP (Edema Agudo de Pulmão)
Sobrecarga volêmica · PA/SAMU 192
!
Potássio > 6,5 sintomático
Hipercalemia com sintomas · PA imediato
!
Encefalopatia urêmica
Confusão mental aguda ou convulsão · PA/SAMU
!
Peritonite em DP
Líquido turvo · febre · dor abdominal · PA imediato
!
Febre + redução urinária em pós-Tx
Suspeita de rejeição aguda · PA + acionar CRTI imediatamente
⚠CMDP não atende emergência. AINE em DRC é amarela crítica: gera (1) tarefa para o paciente trocar por dipirona/paracetamol + (2) followup `consulta_nefrologista` em 7 dias. Não adesão ao imunossupressor pós-Tx = vermelha operacional, acionar CRTI imediato.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Linha longitudinal sem prazo fixo. Saída apenas por critério clínico ou perda de seguimento.
alta_medica_definitivaNefrologista ou CRTI decide alta
obitoÓbito confirmado
recusa_termoRecusa formal do termo de consentimento
perda_seguimento3 teles/consultas/mensagens consecutivos não atendidos
transferencia_outra_carteiraSaída do convênio Amil