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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Insuficiência Cardíaca
Acompanhamento de 12 meses para beneficiários com diagnóstico ativo de IC. Foco em prevenir descompensações, monitorar peso diariamente e medir qualidade de vida pelo KCCQ-12.
Visão geral
O que esta linha faz
A IC acompanha o beneficiário com diagnóstico ativo por 12 meses, com decisão manual de alta ou continuidade ao final. O peso diário em casa é o sinal vital mais importante (ganho > 2 kg em 3 dias é descompensação aguda) e o KCCQ-12 mede qualidade de vida em marcos fixos (D0, 90d, 6m, 12m) e após cada intervenção. NYHA + FEVE + 5 critérios de gravidade definem o risco.
KCCQ médio carteira
≥ 60
Qualidade de vida
Peso controlado
≥ 90%
Sem ganho > 2kg/3d
Reinternação 30d
< 10%
Por IC
NPS
≥ 50
Pesquisa semestral
Equipe envolvida
Quem faz o quê
A enfermeira aplica o KCCQ-12 baseline na Captação D0 e nos marcos seguintes. O técnico faz os teles mensais. Cardiologista e demais especialistas são agendados manualmente no SisAgenda — psicólogo e nutricionista entram conforme bandeiras detectadas pela IA.
ENEnfermeira · Captação D0 + Consultas KCCQ
TETécnico(a) de Enfermagem · Telemonitoramento mensal
CACardiologista · SisAgenda
PSPsicólogo · PHQ-9 ≥ 10
NUNutricionista · Restrição sódio/líquido
Classificação de risco
Como o paciente é classificado
Classificação na Captação D0 baseada em NYHA (classe funcional), FEVE e 5 critérios adicionais de gravidade. Reclassificação dinâmica ao longo do ciclo (KCCQ caindo, reinternação, piora de NYHA).
Baixo risco
Perfil típico
IC compensada · NYHA I–II · FEVE preservada ≥ 50%.
- Sem dispneia em repouso
- Atividades habituais preservadas
Médio risco
Perfil típico
NYHA II–III ou FEVE 30–49% ou 1 internação por IC nos últimos 12 meses.
- FEVE intermediária (HFmrEF)
- Sintomas moderados ao esforço
Alto risco
Perfil típico
NYHA III–IV ou FEVE < 30% ou qualquer 1 dos 5 critérios de gravidade abaixo.
- Hospitalização por IC nos últimos 3 meses
- Portador de ICD ou CRT
- Disfunção renal (TFG < 60)
- Hipotensão sintomática crônica (PAS < 100)
- BNP/NT-proBNP muito elevado
Regra de ouro: sempre alocar no critério de maior complexidade. Reclassificação automática para ALTO se: ≥ 2 reinternações CV em 6m, NYHA virou IV, FEVE caiu abaixo de 30%, KCCQ < 45 ou queda ≥ 10 pts, ou qualquer bandeira vermelha.
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
Telemonitoramento é igual para todos (mensal). O que varia é a frequência da consulta médica com cardiologista (3 meses no Alto / 4 meses nos demais). Consultas de enfermagem com KCCQ-12 acontecem em marcos fixos — iguais para todos os riscos.
| Tipo de followup | Baixo | Médio | Alto |
|---|
| Captação D0 (com KCCQ baseline) | 1 contato único · Enfermeira · Aplica KCCQ-12 baseline · Igual para todos |
| Telemonitoramento mensal (M1 – M12) | 30dias corridos12 contatos no ciclo | 30dias corridos12 contatos no ciclo | 30dias corridos12 contatos no ciclo |
| Consulta enf KCCQ (90d / 6m / 12m) | 3 marcos fixos · 90 dias · 180 dias · 365 dias após D0 · Igual para todos |
| Consulta enf KCCQ pós-intervenção | Sob demanda · até 30 dias após qualquer das 5 intervenções (ver §5) |
| Consulta médica (cardiologista) | 120dias · 4 meses3 consultas no ciclo | 120dias · 4 meses3 consultas no ciclo | 90dias · trimestralTeleconsulta preferencial |
A enfermeira faz o primeiro contato e aplica o KCCQ-12 nessa mesma ligação. Esse score é o baseline — todas as medidas futuras serão comparadas com ele. Diferente da Pós-IAM (que aplica KCCQ no M1), a IC aplica logo no D0 porque a doença é crônica e o paciente já tem sintomas estabelecidos.
O técnico de enfermagem liga todo mês para checar peso, adesão aos 5 pilares medicamentosos (betabloqueador, IECA/ARNI, MRA, SGLT2, diurético) e sintomas. BAIXOMÉDIOALTO têm a mesma frequência — o que muda é a sensibilidade aos sinais de descompensação.
A enfermeira aplica o KCCQ-12 em 3 marcos fixos ao longo do ano. São consultas dedicadas (sem outro conteúdo) que medem a evolução da qualidade de vida. Cadência idêntica para todos os riscos — não muda por gravidade.
Sempre que a IA detecta uma das 5 intervenções (mudança de medicação, internação, início de reabilitação, procedimento CRT/CDI, encaminhamento a PS), o sistema agenda automaticamente uma consulta KCCQ em até 30 dias para reavaliar a qualidade de vida pós-evento.
Paciente BAIXO ou MÉDIO consulta o cardiologista 3 vezes no ciclo (≈ M0, M4, M8). Cadência mais espaçada porque o quadro é mais estável. A enfermeira agenda manualmente no SisAgenda.
Paciente ALTO consulta o cardiologista 4 vezes no ciclo (≈ M0, M3, M6, M9). A teleconsulta é a modalidade preferencial — facilita a frequência maior. Quedas no KCCQ ou piora de NYHA podem antecipar a próxima consulta (followup `reavaliacao_cardiologista_7d`).
Instrumento de qualidade de vida
Marcos do KCCQ-12
O KCCQ-12 tem cadência idêntica para todos os riscos na IC — diferente da Pós-IAM. São 4 marcos fixos, mais aplicações pontuais quando há intervenções.
Todos os riscos4 marcos fixos
Sempre que uma destas situações é detectada, o sistema agenda KCCQ pós-intervenção em até 30 dias: (1) mudança de medicação (paciente diz "médico mudou o remédio"), (2) internação (CV ou não-CV), (3) início de reabilitação cardíaca, (4) procedimento (CRT, CDI, marcapasso, hemodinâmica), (5) encaminhamento a PS por bandeira vermelha.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Qualquer um destes sintomas faz a IA interromper o roteiro e orientar o paciente a procurar PA ou ligar 192. O paciente é reclassificado para ALTO automaticamente e um followup de 24h é criado para verificação.
!
Ganho de peso > 2 kg em 3 dias
Descompensação aguda · KPI da linha
!
Falta de ar em repouso
Dispneia · pode ser EAP
!
PA sistólica < 90 mmHg
Hipotensão sintomática
!
Síncope
Perda de consciência · arritmia ou queda do débito
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Dor torácica
Investigar coronariopatia associada
!
PHQ-9 Q9 positivo
Ideação suicida · orientar CVV 188 + alertar equipe imediatamente
⚠CMDP não atende emergência. A orientação é direta ao paciente. SpO₂ < 94%, FC > 110 bpm em repouso e edema cacifo 3+ também disparam encaminhamento ao PA ou cardiologista no mesmo dia (amarelas críticas).
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Decisão manual ao final do M12. A reinternação CV não reseta o ciclo — paciente continua. A 1ª reinternação é bandeira amarela, ≥ 2 em 6 meses dispara reclassificação para ALTO.
completou_12_mesesConcluiu o ciclo · decisão de alta ou renovação por mais 12m
alta_medica_definitivaCardiologista emitiu alta formal antes dos 12 meses
obitoÓbito confirmado pela família, operadora ou outro canal
mudou_convenioPerdeu o convênio durante o ciclo
recusaRecusou o programa em qualquer ponto
3_teles_consec_nao_atendidos3 telemonitoramentos sem resposta após 3 tentativas cada