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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Melhores Cuidados
Programa para beneficiários crônicos de alta sinistralidade — beneficiários adultos com custo ≥ R$ 60.000 nos últimos 12 meses e 1-2 comorbidades ativas. Objetivo: reduzir internações, passagens em PS e PMPM através de gestão proativa.
Visão geral
O que esta linha faz
A Melhores Cuidados tem uma jornada obrigatória de entrada: D0 → D7 → D14 em até 30 dias (SLA da linha). D0 é a data da assinatura do termo de consentimento. D7 é a consulta de enfermagem inicial com aplicação de IVCF-20 + Katz + Lawton + EVA. D14 é a consulta médica. Depois, cadência por nível de risco. Fase PAUSADO suspende followups durante internação.
Jornada no prazo
≥ 80%
D0-D7-D14 ≤ 30d
Melhora IVCF-20
≥ 40%
Redução ≥ 3 pts em 6m
Redução internações
≥ 20%
12m pré × pós
NPS
≥ 70
Pesquisa semestral
Equipe envolvida
Quem faz o quê
Único prestador executado no programa é o CMDP (Dom Pedro). Outros prestadores regionais (DOT, Lacos SP, Valle RJ, Vivaz Recife) são apenas informativos — não executados aqui.
ENEnfermeira · Captação D0 + Consulta D7 + Retornos
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele mensal
MRMédico de referência / Geriatra · SisAgenda
Estratificação de risco
Como o paciente é classificado
Classificação calculada na Consulta de Enfermagem D7 combinando IVCF-20 + Katz + Lawton + EVA. Esta linha é a única 100% conforme ao schema v1.0 — regras e cadências vivem em `regras_classificacao` e `linha_regra_vinculo.config_agendamento`.
Baixo risco
IVCF 0-6 · Katz 4-6 · Lawton 8 · EVA 0-3
Paciente independente, sem dor relevante, baixa vulnerabilidade.
Médio risco
IVCF 7-14 · Katz 2-3 · Lawton 3-7 · EVA 4-7
Vulnerabilidade intermediária, alguma dependência, dor moderada.
Alto risco
IVCF ≥ 15 · Katz ≤ 1 · Lawton ≤ 2 · EVA ≥ 8
Alta vulnerabilidade, dependência severa, dor intensa.
Regra do MAIOR: se um único parâmetro indica risco maior (ex.: Katz = 1 mas IVCF = 10), prevalece o de maior complexidade (Alto neste caso). Reclassificação automática dispara quando IVCF cai ≥ 3 pts ou Katz/Lawton caem ≥ 2 pts vs baseline.
Jornada inicial obrigatória
D0 → D7 → D14 em até 30 dias
Esta é uma das poucas linhas com SLA explícito de entrada. Os três marcos precisam acontecer dentro de 30 dias da inclusão — o KPI mede ≥ 80% de aderência.
| Marco | Quando | Quem | Ação |
|---|
| D0 · Captação | D0assinatura do termo | Enfermeira | Anamnese + apresentação · paciente entra oficialmente |
| D7 · Consulta de Enfermagem | D77 dias após D0 | Enfermeira | Aplica IVCF-20 + Katz + Lawton + EVA · classifica risco · define plano |
| D14 · Consulta médica | D1414 dias após D0 | Médico SisAgenda | HPMA, MUC, antecedentes, HD, conduta · confirma complexidade |
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
Após a jornada inicial D0-D7-D14, a régua de manutenção entra em vigor. Telemonitoramento é mensal para todos. Consulta de enfermagem varia drasticamente: Baixo anual, Médio semestral, Alto trimestral. Médica também: Baixo semestral, Médio trimestral, Alto bimestral.
| Tipo de followup | Baixo | Médio | Alto |
|---|
| Termo de consentimento | 72 horas úteis · Aguarda assinatura formal antes do D0 · Igual para todos |
| Captação D0 + Consulta D7 + Médica D14 | Jornada obrigatória em ≤ 30 dias · Igual para todos · SLA da linha |
| Telemonitoramento mensal | 30dias corridos | 30dias corridos | 30dias corridos |
| Consulta enf retorno (após D7) | 365dias · anualOu após reclassificação | 180dias · semestral | 90dias · trimestral |
| Consulta médica retorno (após D14) | 180dias · semestral | 90dias · trimestral | 60dias · bimestral |
Antes da assinatura formal, o paciente é candidato, não está no programa. Após captação ativa (etapa 2 da Amil/CMDP), o sistema aguarda 72 horas úteis para a assinatura. D0 inicial é manual. Roadmap futuro: integração DocuSign para assinatura digital automática.
Os três marcos D0 → D7 → D14 precisam acontecer em até 30 dias. Esse é o KPI principal da linha (≥ 80% de aderência). Pacientes que atrasam recebem badge "Jornada incompleta" no card.
O técnico liga todo mês após a jornada inicial. Suspenso na fase PAUSADO (internação não programada). Override: EVA ≥ 7 isolada aproxima o próximo tele para 7 dias.
BAIXO tem cadência anual (365d) — paciente independente não precisa de reaplicação frequente. MÉDIO semestral (180d). ALTO trimestral (90d). Reclassificação por piora aciona consulta antecipada em 7 dias.
BAIXO consulta médica semestral (2 consultas/ano). MÉDIO trimestral (4/ano). ALTO bimestral (6/ano). Agendada pela enfermeira via SisAgenda; médico externo registra na consulta.
Internação não programada move o paciente para PAUSADO. Todos os followups automáticos são suspensos. Equipe mantém contato semanal manual com familiar (diretriz, não followup formal). Ao alta hospitalar, navegador atualiza fase para ATIVO e tele é reagendado.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
5 cenários acionam orientação direta ao paciente para PA/SAMU + ativação do Suporte Clínico Ampliado.
!
EVA ≥ 8
Dor intensa relatada · PA imediato
!
Descompensação aguda
Quadro clínico agudo · PA/SAMU
!
PA sistólica fora do range
> 180 ou < 90 mmHg · PA imediato
!
Febre persistente
> 3 dias · investigar infecção · PA
!
Confusão mental aguda
Alteração de consciência nova · PA/SAMU
⚠CMDP não atende emergência. Internação não programada move para PAUSADO. Reclassificação automática por piora de IVCF (≥ 3 pts) ou Katz/Lawton (≥ 2 pts) aciona consulta médica antecipada em 7 dias. 3 faltas sem justificativa disparam última tentativa ativa antes de excluir.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Saída por alta clínica, abandono operacional ou perda de elegibilidade. 3 faltas sem justificativa NÃO levam a exclusão direta — dispara última tentativa primeiro (Followup `reavaliacao_alta` 7d).
alta_programadaAlta clínica por melhora sustentada
3_faltas_sem_justificativa3 faltas consecutivas · última tentativa não atendida
obitoÓbito confirmado
exclusao_planoDeixou de ser beneficiário Amil
recusa_termoRecusou assinar termo no D0