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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Pós-AVC
Acompanhamento de 12 meses para beneficiários adultos após AVC isquêmico, hemorrágico ou TIA. Período crítico nos primeiros 90 dias (telemonitoramento quinzenal). Foco em prevenir recorrência, monitorar função neurológica via mRS + MIF + PHQ-9, e garantir adesão à reabilitação.
Visão geral
O que esta linha faz
A Pós-AVC usa mRS (Modified Rankin Scale) como escala-âncora e MIF para definir complexidade terapêutica (frequência de fisioterapia). A captação acontece em D7 (não D0) — janela de 7 dias úteis após inserção. mRS ≥ 4 é critério de exclusão (avaliar cuidados paliativos). Nos primeiros 90 dias, telemonitoramento é quinzenal; depois passa para mensal. CMDP não agenda fisio/fono/TO/psico — orienta o paciente a agendar externamente.
Captação em 7d
≥ 80%
Janela do KPI
Melhora mRS 6m
≥ 40%
Redução ≥ 1 grau
Adesão fisio
≥ 80%
Sessões prescritas
Novo AVC 12m
< 5%
Meta de segurança
Equipe envolvida
Quem faz o quê
ENEnfermeira · Captação D7 rica (mRS 2-3) + Consulta D14
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele quinzenal/mensal + Captação simples (mRS 0-1)
NENeurologista · D14 · 6m · 12m
FTFisio · Fono · TO · Psico · Externo (paciente agenda)
Classificação de risco
Como o paciente é classificado
A mRS (0-5) é a escala-âncora. Define elegibilidade, estrato de risco e gatilho de exclusão (mRS ≥ 4 = avaliar paliativos). Reclassificação dinâmica conforme eventos.
Baixo · mRS 0-1
Perfil típico
Sem sintomas ou atividades habituais preservadas.
- Captação D7 simples (só mRS)
- 3 consultas neurológicas no ciclo
- Consulta enf periódica a cada 90d
Médio · mRS 2-3
Perfil típico
Requer alguma ajuda, deambula com assistência.
- Captação D7 rica (mRS+MIF+EVA+PHQ-9)
- Consulta enf D14 com cuidador
- Reavaliação 6m completa
Alto · gatilho crítico
Reclassificação dinâmica
Novo AVC, ideação suicida (PHQ-9 Q9), PA persistente fora meta.
- Tele 7 dias
- Consulta enf 30 dias
- Neurologista 90 dias
Atenção: mRS ≥ 4 = EXCLUSÃO da linha — gera alerta para discutir cuidados paliativos com a família. Não roda cadência automática. Saída por motivo `mrs_grave_persistente` após 3 meses sem melhora.
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
A Pós-AVC tem a periodicidade mais variável entre as linhas. No Alto, tele é semanal (7 dias). No Baixo, tele é quinzenal nos primeiros 90 dias (janela crítica) e depois mensal. A consulta com neurologista varia de 90 dias (Alto) até 365 dias (Baixo).
| Tipo de followup | Baixo | Médio | Alto |
|---|
| Captação (D7) | 7 dias úteis após inserção · Baixo: só mRS · Médio: mRS+MIF+EVA+PHQ-9 · Alto: idem |
| Consulta enf (D14 revisão) | — | 14dias após D0Apenas mRS 2-3 | — |
| Telemonitoramento (janela 90d) | 14dias · quinzenalOverride janela crítica 90d | 14dias · quinzenal12 contatos · período crítico | 7dias · semanalCadência densa |
| Telemonitoramento (M4-M12) | 30dias · mensalApós M3 | 30dias · mensalApós M3 | 7dias · semanalPermanece semanal |
| Consulta enf periódica | 90dias · trimestralEVA + revisão | 60dias · bimestral | 30dias · mensal |
| Reavaliação 6m | Aos 6 meses · Reaplicação de mRS + MIF + PHQ-9 + consulta neurológica · Igual para todos |
| Consulta médica (neurologista) | 365dias · anualD14 + 6m + 12m | 180dias · semestralD14 + 6m + 12m | 90dias · trimestral |
Diferente das outras linhas, a Pós-AVC tem captação em D7. Razão: a inclusão acontece pós-alta hospitalar e dá-se tempo do paciente estabilizar em casa antes do primeiro contato. BAIXO recebe captação simples (só mRS para confirmar grau). MÉDIO recebe captação rica com mRS + MIF + EVA + PHQ-9 + plano de cuidado.
Os primeiros 90 dias após o AVC concentram o maior risco de novo evento. BAIXO e MÉDIO recebem tele quinzenal (14 dias) nesse período — depois passa para mensal. ALTO recebe tele semanal (7 dias) durante todo o ciclo.
Pacientes MÉDIO recebem consulta de enfermagem dedicada em D14 para revisão do plano + orientação ao cuidador. Sem novos instrumentos — só reforço de adesão, identificação de barreiras e orientação do familiar. BAIXO não recebe essa consulta.
Paciente BAIXO consulta neurologista em 3 marcos fixos: D14 (inicial), 6 meses (reavaliação completa) e 12 meses (decisão de alta). Espaçamento anual no calendário regular — sem cadência intermediária.
Paciente MÉDIO mantém os 3 marcos fixos (D14, 6m, 12m) mas com cadência mais frequente entre eles se necessário. Reavaliação aos 6 meses é crítica — mRS + MIF + PHQ-9 reaplicados juntos.
Paciente ALTO consulta neurologista 4 vezes no ciclo. É a única linha em que o paciente Alto chega a essa cadência médica trimestral. Piora do mRS ≥ 1 grau ou PHQ-9 ≥ 10 aciona consulta antecipada em 7 dias.
Complexidade terapêutica
MIF — refina frequência de fisioterapia
A Medida de Independência Funcional (MIF) tem score 18 a 126 e é aplicada na captação D7 rica (mRS 2-3) e na reavaliação dos 6 meses. Não muda o estrato de risco — define a frequência de fisioterapia recomendada e a equipe envolvida.
| Score MIF | Complexidade | Equipe sugerida | Frequência fisio |
|---|
| 18 – 39 | Alta | Fisio + TO + Fono + Neuro + Psic | Diária |
| 40 – 59 | Alta-média | Fisio + TO + Fono + Psic | 5–7×por semana |
| 60 – 79 | Média | Fisio + TO + Fono (se necessário) + Psic | 3–5×por semana |
| 80 – 99 | Baixa-média | Fisio + TO (opcional) | 1–3×por semana |
| 100 – 126 | Baixa | Educação + telemonitoramento | Orientaçãopor teleconsulta |
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Estes 4 cenários fazem a IA orientar SAMU/CVV/PA imediatamente e interromper o roteiro. PHQ-9 Q9 positivo (ideação suicida) é específico desta linha — a depressão pós-AVC é comum e potencialmente fatal.
!
Novo AVC em curso
Fraqueza unilateral, fala enrolada, cefaleia súbita intensa · SAMU 192 imediato
!
PHQ-9 Q9 positivo
Ideação suicida · CVV 188 + alertar equipe imediatamente
!
PA persistente fora da meta
PAS > 180 ou < 90 · Médico de referência mesmo dia
!
Hematoma com crescimento rápido
PA presencial imediato · risco hemorrágico
⚠CMDP não atende emergência. PHQ-9 ≥ 10 (sem Q9 positivo) é amarela crítica — encaminhar para psicólogo urgente. Piora do mRS ≥ 1 grau dispara consulta neurológica em 7 dias.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
alta_estabilidadeEstável ≥ 6m, mRS = baseline ou melhor, sem alertas críticos
alta_medica_definitivaNeurologista decide alta no M12
continuar_mais_12mRenovação para próximo ciclo
mrs_grave_persistentemRS ≥ 4 sustentado por 3m · paliativos
transferir_outra_linhaMigrar para Anticoagulante / IC se aplicável
obitoÓbito confirmado
abandono_3_teles3 teles consecutivos não atendidos
abandono_3_consultas3 consultas não comparecidas