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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Pós-IAM
Acompanhamento longitudinal de 12 meses para beneficiários após Infarto Agudo do Miocárdio, com foco especial nos primeiros 90 dias — janela crítica de maior risco de reinternação.
Visão geral
O que esta linha faz
A Pós-IAM acompanha o beneficiário por 12 meses depois do infarto. A meta principal é prevenir reinternação cardiovascular e garantir a continuidade da dupla antiagregação (AAS + um inibidor P2Y12) — a interrupção precoce desses medicamentos é a principal causa evitável de trombose de stent. O contato com o paciente é mensal, executado por técnico de enfermagem, e a periodicidade da consulta médica varia conforme o risco.
Reinternação 30d
< 10%
Meta da linha
Adesão DAPT
≥ 95%
AAS + P2Y12 em uso
LDL na meta
≥ 70%
LDL < 70 mg/dL
Reabilitação
≥ 60%
Iniciada em ≤ 30 dias
Equipe envolvida
Quem faz o quê
Cada profissional tem um papel definido no ciclo. O cardiologista é externo — agendado manualmente no SisAgenda — e qualquer cardiologista disponível na agenda da Amil atende.
ENEnfermeira · Captação D0 + consultas sob demanda
TETécnico(a) de Enfermagem · Telemonitoramentos mensais
CACardiologista · Consulta médica via SisAgenda
Classificação de risco
Como o paciente é classificado
A classificação acontece na Captação D0, em conjunto entre a IA pós-chamada e a enfermeira. Os três critérios principais são tipo de IAM (com ou sem supra), FEVE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo) e presença de Diabetes Mellitus. O paciente é sempre alocado no maior nível para o qual atende.
Baixo risco
Perfil típico
IAM sem supra (CID I21.4) + FEVE ≥ 50% + sem Diabetes.
- Função ventricular preservada
- Sem fatores adicionais de gravidade
- Resposta clínica esperada
Médio risco
Perfil típico
IAM com supra (I21.0–I21.3, I21.9) ou FEVE 40–49% ou 1 fator adicional.
- Função ventricular intermediária
- HAS, dislipidemia, tabagismo, idade > 65 ou histórico familiar
- Atenção redobrada à adesão
Alto risco
Perfil típico
FEVE < 40% ou Diabetes ou reinternação CV ou arritmia ventricular documentada.
- Função ventricular reduzida
- Prioridade visual na fila (badge vermelho)
- Interconsulta médica antecipada disponível
Regra de ouro: sempre alocar o paciente no critério de maior complexidade. Se ele tem FEVE 45% (médio) e Diabetes (alto), classificar como ALTO.
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
Esta é a tabela de referência operacional. Telemonitoramento é igual para todos (mensal — não muda por risco). O que varia é a frequência da consulta médica com o cardiologista. Não existe consulta de enfermagem com cadência periódica — ela é feita na Captação D0 e depois apenas sob demanda.
| Tipo de followup |
Baixo |
Médio |
Alto |
| Captação (D0) |
1 contato único · Realizada pela enfermeira após inclusão na linha · Igual para todos os riscos |
| Telemonitoramento mensal (M1 – M12) |
30dias corridos12 contatos no ciclo |
30dias corridos12 contatos no ciclo |
30dias corridos12 contatos no ciclo |
| Consulta médica (cardiologista) |
180dias · semestral2 consultas no ciclo |
90dias · trimestral4 consultas no ciclo |
90dias · trimestralTeleconsulta preferencial |
| Consulta de enfermagem |
Sob demanda · não tem cadência fixa |
| Interconsulta médica (antecipada) |
— |
— |
Sob demandaavaliação em cada teleDecisão do técnico de enf |
É o primeiro contato com o paciente depois que ele entra na linha. Acontece via ligação telefônica (PWA Softphone), conduzida pela enfermeira. A IA pós-chamada estrutura o que foi conversado e ajuda a classificar o risco. Essa captação é um evento único — depois dela o ciclo passa a ser mensal pelo técnico de enfermagem.
O coração do acompanhamento. A cada 30 dias, o técnico de enfermagem liga para o paciente (M1, M2, ..., M12). São 12 contatos durante o ciclo. BAIXOMÉDIOALTO seguem o mesmo intervalo — não existe "tele mais frequente para o Alto Risco". O que muda é a atenção que se dá ao paciente Alto e os gatilhos que disparam interconsultas.
Paciente BAIXO com IAM sem supra, função ventricular preservada e sem Diabetes consulta o cardiologista 2 vezes no ciclo: uma após a Captação D0 e outra próximo ao mês 6. A enfermeira agenda manualmente no SisAgenda da Amil.
Paciente MÉDIO ou ALTO consulta o cardiologista 4 vezes no ciclo (≈ M0, M3, M6, M9). Para o Alto, a teleconsulta é a modalidade preferencial porque facilita o agendamento e a frequência. O sistema sinaliza com badge "Agendar consulta médica" quando chega a data.
A Pós-IAM não programa consulta de enfermagem periódica — diferente de IC ou Pós-AVC. A enfermeira faz a Captação D0 e só volta a ver o paciente sob demanda: quando há um sintoma que precisa de avaliação clínica, quando o cardiologista pede, ou quando o ciclo precisa de revisão de plano.
Em cada telemonitoramento do paciente ALTO, o técnico de enfermagem avalia se há sinal que justifique antecipar a consulta com o cardiologista (sintoma novo, KCCQ caindo, piora clínica). Se sim, o sistema cria um followup "Agendar interconsulta no SisAgenda" e a enfermeira agenda manualmente — fora da cadência trimestral regular.
Instrumento de qualidade de vida
Aplicação do KCCQ-12 por risco
O KCCQ-12 (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire — 12 itens) mede a qualidade de vida cardiovascular do paciente. É aplicado durante os telemonitoramentos em marcos específicos que variam conforme o risco. Quando o tele não tem KCCQ programado, segue o roteiro de check-in clínico padrão.
Cada círculo representa um telemonitoramento em que o KCCQ-12 é aplicado. O M1 é a medida baseline — primeiro tele mensal após a captação, é o ponto de referência para comparações futuras. BAIXO faz 4 aplicações (pula M9, mostrado como círculo tracejado). MÉDIO e ALTO fazem 5 aplicações (incluem M9). Qualquer queda ≥ 5 pontos entre uma medida e a anterior dispara reclassificação automática para Alto e agenda cardiologista em até 7 dias.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Se o paciente relatar qualquer um dos sintomas abaixo, o atendente orienta diretamente buscar Pronto Atendimento ou acionar o SAMU (192) e a IA registra a bandeira automaticamente. O paciente é reclassificado para Alto e um followup imediato (24h) é criado para verificação.
!
Dor torácica em repouso
Pode indicar novo IAM · PA imediato
!
Falta de ar intensa
Possível descompensação aguda
!
Síncope (desmaio)
Arritmia ou queda do débito · PA/SAMU
!
Sudorese fria
Sinal clássico de IAM em curso
!
PA sistólica < 90 mmHg
Hipotensão sintomática · PA/SAMU
!
Suspensão da DAPT
Aspirina ou clopidogrel/ticagrelor interrompido sem médico — risco fatal de trombose de stent. Acionar cardiologista no mesmo dia.
⚠CMDP não atende emergência. Em todos os casos acima a orientação é direta ao paciente para procurar PA ou acionar SAMU. A equipe só registra e acompanha o desfecho via telemonitoramentos subsequentes.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
Não há alta automática por tempo. A decisão é manual, tomada pela equipe ao final do M12. Existem 8 motivos canônicos de saída, dos quais 3 representam abandono operacional (perda de contato após 3 tentativas).
completou_12_mesesPaciente concluiu o ciclo completo · saída por sucesso
alta_medica_definitivaCardiologista emitiu alta formal antes dos 12 meses
obitoÓbito confirmado pela família, operadora ou outro canal
mudou_convenioPerdeu o convênio durante o ciclo · IA detecta na conversa
recusaRecusou o programa na Captação D0 ou em qualquer ponto
3_teles_consec_nao_atendidos3 telemonitoramentos consecutivos sem resposta após 3 tentativas cada
3_consultas_nao_comparecidas3 consultas médicas seguidas em que o paciente não compareceu
3_mensagens_nao_respondidas3 mensagens consecutivas via WhatsApp sem resposta