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Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Valvopatias
Acompanhamento de 12 meses para beneficiários com doenças valvares nativas ou pós-intervenção (TAVI, TEER, cirurgia valvar). Foco em prevenir descompensação, garantir anticoagulação em prótese mecânica e detectar endocardite precocemente.
Visão geral
O que esta linha faz
A Valvopatias cobre 6 subtipos: valvopatia nativa, prótese mecânica (anticoagulação vitalícia), prótese biológica, pós-TAVI, pós-TEER e pós-cirurgia valvar. Três peculiaridades operacionais: (a) prótese mecânica força vínculo na linha Anticoagulante com severidade crítica 24h; (b) febre + portador de prótese = investigar endocardite (vermelha imediata); (c) janela 30 dias pós-TAVI/TEER tem vigilância densa quinzenal.
KCCQ médio
≥ 60
Qualidade de vida
Próteses em ACO
100%
Segurança crítica
Reinternação 30d
< 10%
Meta de resultado
Monitoramento
≥ 80%
Ativos com ≥ 1 contato/mês
Equipe envolvida
Quem faz o quê
ENEnfermeira · Captação D0 + Consulta D7 + KCCQ marcos
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele mensal + vigilância pós-TAVI/TEER
CACardiologista · SisAgenda
CXCirurgião cardíaco · Hubs preferenciais Amil
Classificação de risco
Como o paciente é classificado
O risco combina grau da valvopatia (leve / moderada / grave), presença de prótese mecânica, e situação de pós-intervenção recente.
Baixo risco
Perfil típico
Valvopatia leve, paciente assintomático, ambulatório geral.
- Sem prótese
- Sem intervenção recente
- Função preservada
Médio risco
Perfil típico
Valvopatia moderada com sintomas leves · FA controlada associada.
- Sintomas ao esforço
- Prótese biológica estável
Alto risco
Perfil típico
Valvopatia grave, pós-TAVI/TEER/cirurgia, prótese mecânica ou IC associada.
- Anticoagulação obrigatória se prótese mecânica
- Vigilância quinzenal nos primeiros 30d pós-intervenção
- Atenção a sinais de endocardite
Regra de ouro: qualquer paciente com prótese mecânica entra obrigatoriamente também na linha Anticoagulante (cross-linha crítico 24h). Risco fatal de trombose valvar se a anticoagulação for interrompida.
Protocolo de periodicidade
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
Tele mensal para todos. Cardiologista a cada 6m no Baixo, 3m no Médio e Alto. Pós-TAVI/TEER nos primeiros 30 dias: vigilância quinzenal (semanas 1, 2, 3, 4) + KCCQ 30d e 6m pós-procedimento.
| Tipo de followup | Baixo | Médio | Alto |
|---|
| Captação D0 (simples) | 1 contato · Anamnese rápida + triagem aguda · Igual para todos |
| Consulta enf D7 (baseline rica) | 7 dias após D0 · KCCQ-12 baseline + EVA + ausculta + revisão completa · Igual para todos |
| Telemonitoramento mensal | 30dias corridos12 contatos no ciclo | 30dias corridos12 contatos no ciclo | 30dias corridos12 contatos no ciclo |
| Consulta enf KCCQ (3m / 6m / 12m) | 3 marcos fixos · 90 · 180 · 365 dias · Igual para todos |
| Vigilância pós-TAVI/TEER | Apenas no Alto pós-intervenção · 4 teles quinzenais (15 dias) nos primeiros 30d + KCCQ 30d e 6m pós-procedimento |
| Consulta médica (cardiologista) | 180dias · semestral2 consultas no ciclo | 90dias · trimestral4 consultas no ciclo | 90dias · trimestralTeleconsulta preferencial |
A captação D0 é curta — confirma diagnóstico, prótese, ACO e faz triagem aguda. A consulta de enfermagem rica é em D7, com aplicação do KCCQ-12 baseline + EVA + ausculta + revisão completa. Esse modelo dá tempo do paciente reunir documentos antes da consulta detalhada.
O técnico liga todo mês para checar sintomas, peso (se IC associada), adesão ao anticoagulante (se prótese mecânica) e profilaxia de endocardite. BAIXOMÉDIOALTO têm a mesma frequência.
Nos primeiros 30 dias após TAVI, TEER ou cirurgia valvar, a frequência dobra: 4 teles semanais (sem 1, 2, 3, 4) + KCCQ 30d. Depois disso volta para o ritmo mensal. Qualquer sintoma novo nessa janela aciona cardiologista imediato.
A enfermeira reaplica o KCCQ-12 em três marcos fixos (3 meses, 6 meses, 12 meses) para todos os pacientes. Pós-intervenção adiciona duas medidas: 30 dias e 6 meses após o procedimento. Comparação contra o baseline D7 detecta melhora ou piora da qualidade de vida.
Paciente BAIXO com valvopatia leve e assintomático consulta o cardiologista 2 vezes no ciclo. Suficiente para monitorar evolução em pacientes estáveis.
Paciente MÉDIO ou ALTO consulta cardiologista 4 vezes no ciclo. No Alto, teleconsulta é preferencial. Indicação cirúrgica (paciente diz "médico falou em cirurgia") aciona encaminhamento para hubs preferenciais Amil em 7 dias para segunda opinião.
Cross-linha obrigatória
Prótese mecânica e Anticoagulante
Esta é a regra mais crítica da linha. Todo paciente com prótese mecânica precisa estar simultaneamente na linha Anticoagulante — anticoagulação NUNCA pode ser interrompida (risco fatal de trombose valvar).
1. IA detecta prótese mecânica na captação ou tele. 2. Sistema cria alerta vincular_em_anticoagulante com severidade crítica e prazo de 24h. 3. Enfermeiro ou gestor aprova URGENTE. 4. Sistema cria paciente_linha na Anticoagulante automaticamente. 5. Ciclo da Anticoagulante começa em paralelo. Meta INR: 2,0–3,0 para válvula aórtica, 2,5–3,5 para mitral ou com fatores de risco adicionais.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Qualquer um destes sintomas faz a IA interromper o roteiro e orientar PA imediato. Febre + portador de prótese é a bandeira específica da Valvopatias — sempre investigar endocardite.
!
Febre + portador de prótese
Investigar endocardite · PA + cardiologista urgente mesmo dia
!
Edema Agudo de Pulmão (EAP)
Descompensação aguda · PA imediato
!
Falta de ar em repouso
Dispneia · risco de EAP iminente
!
Síncope
Perda de consciência · estenose grave ou arritmia
!
PA sistólica < 90 mmHg
Hipotensão sintomática
!
Sangramento em anticoagulado
PA imediato · NÃO suspender ACO sem médico
!
Ganho de peso > 2 kg em 3 dias sintomático
Se IC associada · descompensação
!
Sintoma novo na janela 30d pós-TAVI/TEER
Cardiologista imediato · qualquer sintoma conta
⚠CMDP não atende emergência e não prescreve antibiótico profilático. Em procedimentos dentários invasivos, paciente com prótese deve solicitar profilaxia ao dentista. Higiene dental rigorosa, sem piercings/tatuagens, e tratar infecções de pele rapidamente.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
alta_estabilidadeEstável ≥ 6m, KCCQ ≥ 60, sem alertas críticos
alta_medica_definitivaCardiologista decide alta
continuar_mais_12mRenovação por novo ciclo de 12 meses
transferir_outra_linhaMigrar para Anticoagulante, IC ou Arritmias conforme evolução
obitoÓbito confirmado
perda_seguimento3 teles/consultas/mensagens consecutivos não atendidos