←
Voltar aos protocolos
Protocolo Operacional · CMDP
Linha de Cuidado · Viva Bem
Programa longitudinal para beneficiários com alta utilização hospitalar — múltiplas internações, urgências recorrentes ou alto consumo de terapias. Linha distinta de Melhores Cuidados — paciente está em uma das duas, não simultaneamente.
Visão geral
O que esta linha faz
A Viva Bem tem 3 modos operacionais: padrão (cadência por complexidade), SCA — Suporte Clínico Ampliado (modo intensivo ativado em agudização, sem cadência fixa — densifica contatos) e pausado (internação suspende followups). Após alta hospitalar, paciente retoma com SCA por padrão (vigilância intensificada). Diferente das outras linhas, o primeiro tele acontece em D17 (D7 + 10) — dá tempo do paciente passar pela consulta médica D14 antes do primeiro tele.
Redução internações
≥ 30%
12m pré × pós
Redução PA
≥ 25%
12m pré × pós
Ativações SCA
↓
Tendência decrescente
Jornada no prazo
≥ 80%
D0-D7-D14 ≤ 30d
Equipe envolvida
Quem faz o quê
ENEnfermeira · Captação D0 + Consulta D7 + Retornos
TETécnico(a) de Enfermagem · Tele mensal a partir de D17
MRMédico de referência / Clínico / Geriatra · SisAgenda
Portas de entrada
Como o paciente chega à linha
A Viva Bem é definida por utilização hospitalar, não por diagnóstico. 5 portas quantitativas:
Beneficiário acumulou 5 ou mais dias em Pronto Atendimento no período de 30 dias.
Internações de urgência recorrentes — múltiplas internações no período recente.
Alto consumo de terapias, excluindo TEA, fisioterapia e psicologia (têm linhas próprias).
Identificação automática pela linha Alta Segura quando paciente alta com perfil de alta utilização.
Beneficiário ou familiar contata a CMDP por iniciativa própria.
Estratificação de risco
Como o paciente é classificado
Risco definido na Consulta D7 combinando IVCF-20 + Katz + Lawton + EVA + histórico de internações/PA recentes. Regra do MAIOR — sempre alocar no critério de maior complexidade.
Baixa
Perfil clínico
1-2 comorbidades sem descompensação · sem intercorrências graves recentes.
Média
Perfil clínico
Intercorrências graves nos últimos 3 meses · ajustes frequentes de tratamento.
Alta
Perfil clínico
Descompensados de difícil controle · internações > 7 dias ou > 4 vezes · monitoramento irregular.
- IVCF ≥ 15
- EVA 8-10
- Internações recorrentes
Reclassificação automática: IVCF > 14 reclassifica direto para Alta. ∆IVCF ≥ 3 pts → reclassifica + médico em 7 dias. ∆Katz ou ∆Lawton ≥ 2 pts → reclassifica + avalia suporte do cuidador. EVA ≥ 8 → médico no mesmo dia.
Protocolo de periodicidade — modo padrão
Prazos por tipo de followup × classificação de risco
Após a jornada inicial D0 → D7 → D14, o primeiro tele acontece em D17 (D7 + 10 dias). Depois mantém ritmo mensal. Consulta de enfermagem e médica variam por risco.
| Tipo de followup | Baixa | Média | Alta |
|---|
| Captação D0 + Consulta D7 + Médica D14 | Jornada inicial em ≤ 30 dias · SLA da linha |
| Primeiro tele (D17) | D17 (D7 + 10 dias) · 10 dias após a consulta de enfermagem · Igual para todos |
| Telemonitoramento mensal | 30dias corridos | 30dias corridos | 30dias corridos |
| Consulta enf retorno (após D7) | 180dias · semestral | 90dias · trimestral | 60dias · bimestral |
| Consulta médica retorno (após D14) | 180dias · semestral | 90dias · trimestral | 60dias · bimestral |
Mesma jornada da Melhores Cuidados: D0 (captação CMDP), D7 (consulta de enfermagem com escalas), D14 (consulta médica via SisAgenda). Os três marcos em até 30 dias.
O primeiro telemonitoramento acontece 10 dias após a consulta de enfermagem D7, ou seja, em D17. Razão operacional: dá tempo do paciente passar pela consulta médica D14 antes do primeiro tele — assim o tele já reflete o plano médico estabelecido.
Depois de D17, o tele entra no ritmo mensal: D47, D77, D107, e assim por diante. Suspenso na fase PAUSADO. Override: EVA ≥ 7 isolada aproxima próximo tele para 7 dias.
Aqui a Viva Bem diverge da Melhores Cuidados: a consulta enf BAIXA é semestral (180d) — não anual. Razão: paciente de alta utilização precisa de reavaliação mais frequente mesmo nos casos estáveis.
BAIXA consulta médica semestral. MÉDIA trimestral (4/ano). ALTA bimestral (6/ano). PA recorrente (> 1 visita em 30 dias) aciona revisão médica em 7 dias.
Mesma lógica da Melhores Cuidados: piora de IVCF (≥ 3 pts), Katz/Lawton (≥ 2 pts) ou EVA ≥ 8 reclassifica + aciona consulta antecipada. IVCF > 14 reclassifica direto para Alta complexidade.
Os 3 modos operacionais
Padrão · SCA · Pausado
Diferente das outras linhas, Viva Bem opera em 3 modos. O modo atual é registrado em dados_extras.modo.
Cadência conforme tabela acima — tele mensal + consultas pela complexidade. É o modo default após a jornada inicial.
Ativado em agudização do quadro clínico. NÃO suspende — densifica os contatos. Cadência individual conforme gravidade (não automatizada). Decisão da equipe. Desativa quando paciente retoma estabilidade.
Internação não programada move para pausado. Followups automáticos suspensos. Importante: após alta hospitalar, paciente retoma com SCA por padrão (vigilância intensificada) — não volta direto para o modo padrão.
Sinais de alerta
Bandeiras vermelhas — emergência
Apenas 2 bandeiras fazem a IA orientar PA/SAMU imediatamente + ativar SCA. Outras bandeiras são amarelas críticas que acionam médico no mesmo dia ou em 7 dias.
!
Agudização do quadro clínico
Sintomas agudos · PA/SAMU + ativar SCA
!
Sintomas novos com piora grave
Piora significativa relatada · PA/SAMU + SCA
⚠CMDP não atende emergência. EVA ≥ 8 aciona médico no mesmo dia. PA recorrente (> 1 visita em 30 dias) é amarela crítica — revisão médica em 7 dias. PA crítica (sistólica > 180 ou < 90), febre persistente (> 3 dias) e confusão mental aguda também aciona médico mesmo dia.
Encerramento
Como o paciente sai da linha
alta_medica_definitivaMédico decide alta
obitoÓbito confirmado
recusa_termoRecusa formal do termo
perda_seguimento3 teles ou mensagens consecutivos não atendidos